你知道，你上医院拿的药，一年比一年差吗？
3 月 18 日，在台湾有约 1 万 5 千名患者服用、市占率约 24% 的知名抗忧郁药物“百忧解”（Prozac），传出自 4 月起停止供货台湾市场。不到 48 小时，因能抵挡多种细菌而有“抗生素界蓝波”之称的泰宁注射剂，也传出自 4 月 1 日起，将不再供货给非合约医院。
为什么这些原厂药相继退出台湾？ 背后其实直指同一个原因：健保药价。
开 60 分的药，生病得吞更多药 “病人喊学名药没效，要再开第 2 颗”
在台湾负责帮礼来药厂铺货百忧解的裕利公司在声明中表示，因健保署将百忧解核定药价调降至每颗 1.96 元，加上原物料上涨等因素，“不敷成本”而停止供货。研发生产泰宁的默沙东药厂也表示，因经济效益等考量，将改为只供货合约医院。
虽然健保署强调，台湾目前还有 12 种跟百忧解同成分、同功效的学名药，不必担心“没药医”。但第一线医师心里的忧虑，却是原厂药若持续出走，台湾的病人如今“没‘好’药医”。
“我治疗一些病人，以前打（原厂药）抗生素都没问题，最近怎么这些人打台厂抗生素都出疹子、过敏？后来再换另一家学名药，竟然就好了，品质之间有差异。”台大医院小儿部主任黄立民表示。
另一位卫福部部立医院精神科主治医师也说：“（病人）换吃学名药没效，他会说医师我吃 1 颗不够，一定要第 2 颗才睡得着，只能再开第 2 种安眠药辅助，他变成要吃比本来更多的药物。”
学名药与原厂药疗效是否相等？孰优孰劣？一直是医界没有标准答案的亘古习题。
和信医院药学进阶教育中心主任、也是健保署药品咨询专家成员陈昭姿，用 60 分跟 90 分比喻。学名药只要拿到药证，都是合格的药，可以服用没有疑虑，但“就像台湾 4 万多名医师执业，他们都有医师证书、在职教育，还有医院评鉴。可是我们选医院、选医师，是不是还是很挑？合格只是最低标准。”
近一年，卫福部食药署公布，因产品品质有疑虑而须回收的西药产品清单共 84 件，其中超过九成都是学名药。
“我们不应该对学名药有任何质疑，这是理想。可是实际上……这就牵涉到，我们学名药的品质是不是百分百到位。”食品药物管理局前局长、国立阳明大学药物科学院院长康照洲坦言。
根据《商周》透过电话与线上问卷发起的“健保砍药价调查”，受访的 181 位医师、专家中，97% 认为近年病人用药品质，因健保砍药价政策而下降。当中甚至有 61% 的人，认为健保给付的药品与医材，已到了“不堪用”的程度。
“不只药啦，医材也是，好的医材也陆续退出台湾……健保整个来讲，品质没有随着开办越久而越来越高。”黄立民表示。
1 颗抗忧郁药，重新掀起健保沉痾的药价问题。为什么台湾人“没‘好’药医”？
健保署砍价公式：4 千种药比糖便宜 “当原厂药一个个离开，表示有问题”
“我们（只）用 3.2% 的 GDP，去照顾 100% 的人，而且（纳保病症）涵盖范围从感冒、发烧到重大、罕见疾病，全世界没有这样的！”陈昭姿表示。
台湾的全民健保一直因低廉的保费，且长年因政治考量冻涨，与纳保范围的完整性，被视为“世界奇迹”，但也让健保财务逐年吃紧。
为控制预算，从 2013 年开始，健保试办“药费支出目标制”，也就是将每年健保的药费支出预设一个目标金额，若年度结算后超标，就启动药价调整机制，也就是砍价。
例如 2018 年结算后，实际支付的药费近 1,632 亿元，超标 58 亿 3 千万元，代表今年须砍下这个数字的药价。
健保署有一套砍价公式，会比对各项药品在先进国家的售价，以及在台湾，药厂实际卖给医院的价格，综合药品是否还在专利保护期内、或专利是否过期超过 5 年等因素，而有不同砍价幅度。
近几年，每年健保药价总体砍价幅度约在 2% 到 5% 不等，乍看不高，但以绝对数字来看，许多药已经被“砍到见骨”。根据健保署资料统计，目前全台湾有超过 4 千种药物，每颗药的健保核定给付价格低于 2 元，比糖果还便宜。
根据《商周》从各大医院公告讯息搜集，近 7 年，知名的药物中，至少就有 10 种原厂药退出台湾市场。“像现在史蒂诺斯（Stilnox，知名安眠药）也被调成 1.93 元，我很怕它会不见”，陈昭姿表示，她担心此药会是下一个不敷成本而退出台湾的原厂药。
在《商周》发起的“健保砍药价调查”中，有 9 成 6 的医师与医药专业人员也认为，药价不能仅凭公式，无限制的砍下去。
“砍价帮台湾人省钱当然很好，但要有限度。当原厂药一个个都离开，表示这个做法有问题。”彰化基督教医院儿童肾脏科主任钱建文表示。
台北荣总转译研究科主任吴俊颖担忧，因为台湾的药价偏低，原厂担心别国来台比价，有些新药全球第一、二波上市时，甚至不考虑进台湾。
健保署长李伯璋接受《商周》专访时坦承，因健保署人力不足，加上多数公务员没有医疗临床经验，无法顾及单一药物的特殊情况，只能照公式执行砍价。例如百忧解，从 2.08 元砍到 1.96 元，“再省也是有限，”但这颗药目前在台湾仍有近四分之一市占，约 1 万 5 千人使用。“这样只照公式算，不接地气，没有 sense（常识）啦。”李伯璋说。
李伯璋表示，目前已经研议提高药费的楼地板下限，遇到像百忧解或泰宁这样的个案，则会尽力跟厂商沟通，希望能让药留在台湾。
医院药价差公式：将药价再砍一遍 “把病人越治越烂，医院竟能赚越多”
除了原厂药不堪砍价而出走，另一个让台湾人“没‘好’药医”，用药选择越少、品质越下降的，是医院的药价差制度。
药价差就是，医院靠着自己的议价能力，在健保订出的标准价格外，对药厂再砍一次价。假设一颗药健保核定 10 元，但医院实际采购价是 7 元，医院每开一颗药只要付 7 元给厂商，却能跟健保申请 10 元，就能赚走中间 3 元的价差。
这也是健保给付医疗人员的诊疗费用过低所致，当医院向健保申请给付诊疗费、药费与检验支出时，时常被核删，药价差就成了医院补贴支出的财源。“现在的医院生存就是靠药价差，要是没药价差，可能所有医院都要倒了。”一位医学中心前药剂科主任说。
这位药剂科主任解释，医药基层一再反映，要把医疗人员的给付合理化，医生不要看这么多诊、开这么多药，“现在为了冲量，把病人越治疗越烂，所用的药让他产生更多问题，医院竟然能赚越多。”
“我们医药界常讲‘以药养医’，可是现在是挖东墙补西墙，但东墙也快撑不住了。”陈昭姿表示。
医师开太多原厂药，竟被关切 “病人病情稳定的烂，那就开学名药”
一位卫福部部立医院精神科主治医师透露，如果开太多原厂药，让医院成本增加，甚至会被管理单位找去“喝咖啡”。“我的习惯变成，我觉得这个病人比较需要救，就会开原厂药，如果这个病人救了也没有用，病情一直很稳定的烂，那就开学名药。”他说。
“甚至我们也听过某非营利医院的医师，他收到一个‘菜单’，医院有个排行榜，哪科医师要优先开哪颗药，因为药价差最高。”医疗改革基金会副首席执行官朱显光透露。
在《商周》发起的“健保砍药价调查”中，有 96% 的受访者认为，自己现今的临床治疗，已不能只靠医疗专业，而要因成本考量而有所妥协。
面对病人“没‘好’药医”，但健保保费能否调涨，又已沦为政治与民粹，没办法理性讨论的僵局。目前医药界、包括病人团体都已逐渐形成的共识，是推动差额给付制度。
快打破 CP 值迷思！ 差额给付、提高部分负担救健保
所谓药费差额给付，意思是病人若想采用原厂药或高价新药，则由健保补助同类型学名药的价格或部分金额，剩下的差额由病人自行负担，跟现行某些医疗器材，如白内障手术须植入的水晶体，病人可以自付差额，选用较高品质的医材概念相同。
但目前台湾病人并无此选项，若选用自费药物，只能完全自费。
虽然过去有不少声浪反对，认为此举让健保有贫富差异、“阶级化”，或伤害本土学名药产业的发展。
但陈昭姿表示，现在许多病人团体其实认知到，与其让新药、新疗法因健保药价过低，而不愿进台湾市场，不如推动差额给付。李伯璋也同意此方法，表示目前碍于总统大选将至，很难在此敏感时刻推动，但会开始研议，希望选后就能施行。
另一条可能的出路，则是提高药费部分负担。希望能借此让民众未来拿药、付钱时，能更“有感”，减少囤药、或拿了药却不吃等不必要的浪费。
健保药价问题若不改变，未来不只原厂药出走，本土好的学名药厂，也会因药价不敷成本，无法再营运，台湾将剩下用低成本、低价原料所制造的学名药，劣币逐良币。
健保开办 24 年，目前无论财政、品质却都已经走到危急存亡的临界点，是时候将健康天平的另一端，从“CP 值”（性价比）换成品质，正视这个即将垮下的世界奇迹。
（作者：吴中杰、蔡靓萱；本文由《商业周刊》授权转载）
