平均每 60 秒就有一位外科医师利用“达芬奇机器人手术系统”来协助开刀，迄今全球已经累积了 500 万名病患，使用这项精密的微创手术。
全球机器人微创手术公司 Intuitive Surgical（ISRG）因“达芬奇机器人手术系统”爆发性的销售成长，奠定了市场龙头的地位。2000 年公司上市的市值只有 3.3 亿美元，随着市场不断扩增，股价也一路上涨，最近更攀上历史新高的 525 美元，市值将近 600 亿美元；18 年来持股报酬惊人，超过 180 倍。
ISRG 市值成长 180 倍
“达芬奇机器人手术系统”最原始的平台模型，是 1980 年代由与美国军方合作的史丹佛研究所研发，当初只是想帮助战场受伤的士兵进行远端遥控手术，没想到后来商业化的价值一飞冲天。
ISRG 于 1995 年成立，2000 年 6 月在美国上市，同年“达芬奇机器人手术系统”就通过美国食品暨药物管理局（FDA）认证上市。在当时，可以协助外科医师的手术更精确且灵巧，同时可以消除医师手部的颤抖，的确是一大创新。
“达芬奇机器人手术系统”遥控手术平台，主要是由 3 大部分组成，包括手术台、三度空间影像与光源摄影系统以及医师的坐式操控座。同时，达芬奇机器手臂的器械不但具有比人手腕关节灵活的 7 种角度空间的活动能力，更能旋转、抓取与捏夹，此外还能克服传统内视镜的死角。
传统腹腔镜 2D 平面影像，无法区分手术解剖位置的深浅，且传统腹腔镜手术器械灵活度低不易使用，使得在施行复杂的手术时，操作极为困难且往往精准度不足。“达芬奇机器人手术系统”的设计，融合高科技电脑与灵活的机器手臂，使得外科手术达到前所未有的创新与突破，让外科医师透过 3D 超高分辨率的影像显微放大 10 倍的镜头，以及精密的感应器来协助操作与遥控，轻松坐着就可进行更精准的微创手术，帮助外科医师克服体力、手力、眼力与脑力的极限，也大幅提升手术品质。
设备、耗材、维护无所不赚
市值将近 600 亿美元 ISRG 的发展经历许多考验，才有今天龙头地位。早在 2013 年就遇到 FDA 质疑该公司一项产品的瑕疵，肇因于工厂的设计问题，导致股价大跌。之后，更遭到美国华尔街大空头网站 Citron Research 的袭击，指出 Intuitive Surgical 终究不能只靠单一产品维系高成长，并认为该公司的广告似乎过于夸大，没有告知病患应知的风险，2013 年 7 月间甚至出现 30 部系统因检测问题被召回的负面新闻。
接着，《美国医疗协会期刊》以及美国妇产科协会更提出报告，对“达芬奇机器人手臂”辅助手术的成本与效益提出质疑，因为面对美国医疗支出已经逼近国内生产毛额（GDP）的 20%，如果医师大量使用“达芬奇机器人手臂”，将使得医疗支出更恶化；而保险机构也开始质疑这种手术费用高昂且不具成本效益，不再继续给付使用机器人手术的被保险人。
ISRG 的诉讼也持续增加，根据《The Meccury News》的报导，从 2004 到 2013 年间，该公司共执行 170 万件手术，其中 3,000 件有关手术不良事件的索赔。不过，ISRG 公司表示，手术不良事件发生，涉及硬件、软件以及人为操作的问题，而通常都是人为疏失，更何况这样的索赔在医材产业本来就很常见，一年几千万美元的和解金，对一家数百亿美元的公司来说不算什么，通常公司为了顾及形象，在正式进入诉讼前就会和解了。
公司也提出有利的研究报告指出，已经有超过 1 万 3,000 份的研究报告指出，“达芬奇机器人手臂”在各式的手术中，可以让医师更精确地控制下刀，同时切口更小、失血更少，病患的恢复期更短。目前已广泛使用于全球地区的妇科、泌尿、肠胃、心脏、肺脏、耳鼻喉等各种不同手术，其中最知名的是使用在泌尿科的前列腺手术以及妇科的子宫切除手术。
从 2000 年到 2018 年第 2 季为止，已经进行多达 500 万次的微创手术，不过真正快速成长是在过去几年，尤其在 2017 年完成的手术就高达 875,000 次，2017 年的营收也来到 1.380 亿美元。截至 2018 年 3 月底的财报资料，全球已经装设了 4,528 台“达芬奇机器人手臂”。
ISRG 财务结构扎实，每赚 1 美元营收，可以创造 1.72 美元现金，负债比更只有 18%，而其中更没有借款的负债，账上现金和约当现金高达 20 亿美元。这样高获利和高现金能够不断增长，就有赖所谓“Razor-Razor Blade”（卖刮胡刀又卖刀片消耗品）的经营模式，因为公司不但赚机器设备的钱，也赚源源不绝的耗材钱和机器维护费。
Google 携手娇生挑战龙头
只要医院装置一台“达芬奇机器人手臂”，公司平均就进账 150 万美元；而在 10 至 15 年的产品寿命期间，还能每年收取平均 13 万美元的服务费；且每进行一次手术，ISRG 又可以收取约 2,000 美元的耗材使用费。因此，假设在医院装置一台机器，寿命设定 10 年，那么公司在 10 年后总计可拿到 580 万美元。
根据统计，现在使用机器手臂手术的只有 5 至 10%，想像一下，未来如果增长到 70 至 80%，市场商机有多大？更何况，现在还有 50 亿的人还无法享有手术服务，那市场的规模肯定超大。
只是，庞大商机也吸引不少竞争者，和全球手术市场龙头娇生公司在 2015 年 8 月合资 Verb Surgical 进入市场。该公司在 2016 年向 Google 和娇生的高层展示了最新的平台模型，现在更加速发展，2018 年员工数就高达 250 人。
Verb Surgical 的首席执行官 Scott Huennekens 指出，未来市场的竞争将不会仅限于手术的灵活性和微创伤口的大小，AI 人工智能大数据平台将当道，也是新一代数位手术（Surgery 4.0）的关键。两大龙头的合资公司招募来自光学、硬件和 AI 以及机器学习的国际专家，意在打造一个大数位 AI 人工智能手术平台，而医疗机器人手臂只是其中一部分，因为透过这个平台，外科医师还可以进行术前评估、术中决策和术后护理。
Verb Surgical 数位手术平台不但拥有可视化高阶影像的功能，更将 AI 和深度学习技术等 5 大技术，整合应用于手术上，以减少意外、提高效率和增进效能。现在正进行动物试验，预计 2020 年可推出更便宜更好用的医疗机器手臂，市场认为一旦推出成功，有可能颠覆手术市场。
ISRG 靠大数据 AI 迎战
ISRG 也绝非省油的灯，在公司高阶的一场演讲中也大胆预言，手术将更数字化，因为收集手术中的数据，并即时分析，将扮演更关键决策；比如手术动作的追踪，镜头也将即时追踪眼睛的方向，以协助开刀等，一旦可以追踪手术中的数据来协助外科医师更精准的下刀，未来机器人手臂的微创将呈现指数式增长，也绝对超过现在市调公司预估百亿美元的市场。
ISRG 现在不但往大数据发展，也朝虚拟实境手术模拟（virtual reality simulator）平台研发，根据今年第二季财报显示，全球超过 2,000 个客户使用这个模拟平台，其中有包括 84% 的美国学术机构已经使用中。
ISRG 现在绝对是微创手术产业的龙头，不过即将对上其他两个产业龙头的合资公司 Verb Surgical 的竞争，尤其 Google 对这家新公司的支援更是无上限。Verb Surgica 首席执行官 Huennekens 说，当初加入这家公司时，两大龙头公司的大老板就说了，不要管技术多复杂、更不用担心资金，就是要改变世界，未来推出新一代大数据 AI 的微创手术平台，势必带动微创手术新革命。
（本文由 财讯 授权转载；首图来源：ISRG）
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