国人爱买保险,但保单条款内容繁杂,如何让保险在生病时发挥最大作用?
业者指出,投保时的项目额度、门诊手术给付原则、保证续保等,都是要注意的细节。
台湾的保险渗透度(保费收入占GDP比率)高达16%、位居全球第2,保单的普及率为294.32%,换算下来,平均每人手上有将近3张保单。但是,保单期限都以“年”为单位,手上早年买的医疗保单如果不能跟上医疗科技发展,将难以在必要时候发挥功能。
根据金融消费评议中心今年第三季统计资料,人寿保险理赔申诉案件中,有三成争议与必要性医疗、手术或理赔金额认定有关。寿险业者观察,医疗科技日益进步,过去许多需要住院的手术,现在都可以透过微创等新型医疗技术处理掉。
例如,盲肠炎过去须透过腹腔手术开刀切除,且需住院3到5天,现在可以透过内视镜微创手术处理,疝气和大肠瘜肉也可使用微创手术;另外,白内障可以用激光刀切除与进行人工水晶体置换手术,肾结石能用体外震波碎石术等,透过门诊手术,即可取代过去需要住院的旧型手术。
金管会函释护保户权益 以“疾病”为给付认定
新医疗技术大幅降低民众住院费及术后感染风险,但也衍生许多核保纠纷;锭嵂保险经纪人法务部经理李郁洁解释,2000年以前的医疗险保单,多以“住院接受手术”做为理赔认定标准,民众若接受上面提到的几项新型态门诊手术,可能面临理赔无门。
金管会也观察到医疗科技与保单理赔之间的落差,2010、2014、2017年3度发布函释。2010年的函释要求保险公司以“疾病”做为契约给付认定范围,强调“病患施行的医疗行为在医院与诊所间具有高度替代性者”可协议或从宽认定。2014年,金管会又解释,民众若以新型态或替代性手术申请保险理赔时,保险公司可以个案征询专业意见,作为核保依据。2017年的函释,则重申前两次函释内容。
李郁洁指出,遇到类似争议,可向当初销售的保险或保经公司争取权益,或向金融消费评议中心提出申诉。不过,寿险业者指出,近年来考虑到保单与医疗科技落差,部分业者为维护保户权益,已滚动式修正,采取“融通理赔”的模式,从宽认定理赔条件。
(作者:吴佳颖;全文未完,完整内容请见《今周刊》;首图来源:shutterstock)