瑞德西韦在埃博拉病毒治愈成果高低起伏之外，持续测试治疗病毒性传染病的潜力，举凡埃博拉病毒与相属的丝状病毒（filovirus）、副黏病毒（paramyxovirus，例如 Nipah 和 Hendra）、冠状病毒（coronavirus，例如中东呼吸综合症 MERS 和 SARS）等。
前篇提要：瑞德西韦能治“武汉肺炎”？从瑞德西韦的实验研究与临床试验谈起（上）
美国卫生研究院与旗下美国国家过敏与感染疾病中心等机构，在 2020 年 2 月 13 日发表，受 MERS 感染的实验恒河猕猴（rhesus macaque），瑞德西韦对其有预防性、急治愈性功效。
实验过程为先将恒河猕猴分为 3 组：第一组为控制组，不给予治疗；第二组为预防组，感染 MERS 前 24 小时开始，每天给予瑞德西韦治疗，持续 6 天；第三组为治疗组，感染 MERS 后 12 小时才启动瑞德西韦治疗，持续 6 天，选择感染 12 小时后的原因，在于此实验模型，12 小时内正是 MERS 病毒复制量最接近高峰时。
6 天观察期结果显示，第一组（控制组）的实验恒河猕猴，产生所有 MERS 病毒感染的呼吸道症状、肺部损害、体内增生大量病毒。
瑞德西韦的抗 MERS 病毒能力，第三组（治疗组）出现治疗成效，实验恒河猕猴的临床病征和病毒量减少许多，4 只猕猴有轻微肺损害，同组其他 2 只未出现肺损害。
表现最好的是第二组（预防组），不仅大幅降低病毒增生能力，同时也防止病毒造成的肺部损害及引发病症。假若瑞德西韦这项“预防”能力可在人体临床试验显现，对过去几年高达三分之一感染源头为发病医院、院内传染的 MERS 病毒，在疾病管控及预防疫情的确有莫大助益（Ref 4）。
瑞德西韦在 MERS 的灵长类实验，展现出抗病毒能力，其中 MERS 病毒又与新冠病毒类似。虽然未有大型人体临床实验结果，可支持瑞德西韦的药性和安全性，也未有国家核准使用瑞德西韦，但 2 月初瑞德西韦以“恩慈疗法”（compassionate use）的特例，用于美国第一例武汉肺炎病人，住院第 7 日（发病第 11 日）注射瑞德西韦至病人体内，初步疗效显示有不错的临床效果，且此病例未有安全性疑虑的回报（Ref 5）。
瑞德西韦能否治疗武汉肺炎？言之过早，但犹抱希望
瑞德西韦过去对病毒的治愈成效、治愈特定冠状病毒的潜力，能否扩及新冠状病毒（武汉肺炎）患者？
在武汉肺炎肆虐下，两项关于瑞德西韦的药效及安全性的临床试验，已于美国注册，再经由中国各部会同意，指定中国的几所医院，专门针对过去 30 天没有接受其他新冠肺炎实验性治疗或临床试验的病患，直接进入临床试验第三期人体试验。
第一项临床试验（美国临床试验注册号 NCT04252664）预计招收 308 名轻度至中度武汉肺炎成人患者，以临床症状恢复所需时数（Time to clinical recovery, TTCR, in hours）为主要评判药效点，参与者必须符合患病天数，在 8 天以内及其他条件。
第二项临床试验（美国临床试验注册号 NCT04257656）预计招收 452 名重症武汉肺炎成人患者。参与者必须符合患病天数 12 天以内及其他条件。在这个试验里，首先将病患的临床状态分为 6 等级：死亡、加护病房使用叶克膜（EMCO）照护、 加护病房或住院病房内使用非侵袭性呼吸器或鼻导管高流量氧气治疗（NIV / HFNC therapy）、住院且使用其他支持性氧气照护、一般住院、出院。以此观察瑞德西韦药效的主要评判点，在于必须进步两个等级所需的天数（Time to clinical improvement, TTCI, in days）。
以上两项临床试验皆再各细分两组，一组给予瑞德西韦，一组给予安慰剂。瑞德西韦的剂量大体根据前文 PALM 试验埃博拉的治疗方式：第一天给予 200mg，之后 9 天给予 100mg（PALM 试验为第一天给予 200mg，之后 9~13 天给予 100mg，依病症严重轻寡而定）。两项临床试验从 2020 年 2 月 6 日开展，初步结果预计 4 月出炉。
出师不利，避不掉的 Lasagna’s law？瑞德西韦临床试验对象严重不足
然而 10 天过去了 ，招募来的参与者却不及 200 人，这两项试验都面临招募困难的窘境。
综观而言，临床试验里本就有常见的“Lasagna’s law”。Lasagna’s law 是《慢性疾病期刊》（Journal of Chronic Diseases）前编辑 Louis Lasagna 观察许多临床试验后提出的论点──许多临床试验主持人，都高估能招募到的病患人数。实际符合试验计划的参与者，可能只有主持人预估的三分之一到十分之一。
数量不足的参与者将会影响结果统计与判读，为了招募到既定数目的参与者，整个临床试验需往后延期，甚或暂停、重新提交流程步骤等。招不到足够数量的参与者，常态是造成整个临床试验延宕的重要因素。美国华尔街日报 2 月 18 日指出，2 月 15 日，轻度至中度武汉肺炎成人患者仅 17 名；重症成人患者仅 168 名。
华尔街日报指出，两项瑞德西韦临床试验招募参与者进度之所以落后，在于招募病患的筛选条件：“过去 30 天没有接受其他新冠肺炎实验性治疗或临床试验的病患”，然而大部分中国新冠肺炎患者，早在居家期间或送医期间已开始服药，或以民间疗法、或依循中国公布的支持性治疗指引药物。
这个条件设立之初，设想可以方便日后探讨单一瑞德西韦的药效与安全，排除其他治疗法的交互作用与干扰。但疫情战时有多少人能于发病或显现病征之后，未使用其他疗法、或参与试验前 30 天内未使用其他疗法，而被两项临床试验征招到？又有多少病人愿意孤注一掷在瑞德西韦？况且瑞德西韦的临床试验，也包含约三分之一病患的安慰剂组。
再者，有不少病人出现显著的武汉肺炎初期症状，但实验室检验结果却显示阴性，报导者将矛头指向实验测试精准度，但这些质疑都未得到回复。提供瑞德西韦的 Gilead 药厂指出，这两项临床试验的主导权在中国-，而中方计划主持人尚未公开回复。
出师万象：那些中国号号相连的武汉病毒临床试验项目
再把焦点拉回疫情中心点的中国，依据中国临床试验注册中心规定，“所有在人体和采用取自人体的标本进行的研究”，皆须注册并公告。但至 2 月 19 日截稿，该中心一共收录 175 笔有关新冠肺炎的临床研究项目。
第一笔注册时间为 2020 年 1 月 23 日开始，之后接连不断由中国各省医疗与研究机构注册临床试验项目。一个月内挤进 175 笔注册，许多项目与项目注册时间之紧密，造成少见的单一疾病临床试验项目注册号号相连的罕见现象。
这些注册的临床试验不少尚在核准中，或尚未到达可招收病患的阶段。但这些临床研究项目涵盖了中医、西医、中西医合并疗法，收录病人年龄层从婴儿到老人，各种药效、安全性、真实世界数据、医护心理状况评估、病人生活品质评估等都有，包含十多项使用其他抗病毒药物，如 Lopinavir、Favipiravir、Ritonavir 等，但不包含瑞德西韦。
除了筛选病人条件现实难以做到，中国如雨后春笋冒出的临床试验，也间接压缩病患与医护者选择瑞德西韦为治疗方案的空间。
病毒之战
从埃博拉河的部落，到长江、汉水的通衢，从埃博拉病毒到新冠病毒，从 1976 到 2020 年，防抗病毒之役，道路迢遥且充满挑战。
尚在研发阶段的瑞德西韦，纵使对单一特定武汉肺炎病患（美国病例）有疗效，但能否扩及其他患者，尚在未知之数。不同患者的基因、环境、自身生理功能等背景迥异，加上病毒本身快速演化，瑞德西韦能否治抗病毒，持续显现药效与安全性，为人类的健康提供新层防护？让我们继续观察下去。
参考文献：
- Ref 4: Proceedings of the National Academy of Sciences Feb 2020, 201922083; DOI: 10.1073/pnas.1922083117
- Ref 5: The New England Journal of Medicine. Jan 31, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001191
（首图来源：pixabay）
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