美国紧急医疗研究机构(ECRI)公布美国2013年十大医疗科技危害,“医疗仪器过度警示”连续两年蝉联榜首,“输液泵造成药品输入量错误”居次。至于装置使用错误或彼此之间讯息传递造成错误,在10名中就占了3名,对于发展中的行动医疗装置乃至于各种腕带等穿戴式装置提出警讯。
过度警示、没有防呆
医疗仪器警示的作用在于即时反应病患的生理状态已达到医护人员必须立即处理的层级,例如血压突然飙高、心跳停止等等,但是过度警示的结果将造成医护人员过度反应,或是反而降低了警戒心,延迟了反应速度,不论哪一个结果都可能会危害病患健康。这项危害在过去四年都在十大排行榜中,而第三名“过量暴露于辐射环境造成伤害”及第八名“内视镜等器械未适当再处理”而交叉污染也连续四年都在榜内。
仪器本身如果设计不当造成使用上出错,也是常见的危害,例如接头误接。优力(UL)安全认证生命及医疗健康亚洲区业务协理陈维斌表示,美国每年十万件与医疗器材有关的伤害,其中十分之一是因为设计不良造成。设计不良造成使用上的错误,例如把氧气与麻醉的管子接错,这种因为没有防呆措施造成对病患伤害,是器材供应商应该要注意的事。
行动医疗危害兴起
对目前已经相当程度电子化的医疗体系,以及正在发展中的行动医疗领域来说,许多已发生的危害已开始出现在排行榜中。例如第四名“电子健康纪录等电子系统造成患者资料错误配对”、第五名“医疗器材与电子健康系统相容性问题”及第九名“照顾者因使用智能手机或其他行动装置分心所造成的意外”,都是2013年首度出现的危害。
陈维斌指出,对于健康电子化(eHealth)及发展中的健康行动化(mHealth)领域,最为人注意的部分就是资料在各装置间传递是否产生错误、传输过程的安全性与恶意入侵的可能性、传输效能影响紧急救治的结果、仪器是否彼此干扰、使用者是否有使用的能力等方面。目前各国对于行动医疗相关装置还没有最后的审核标准出来,但厂商必须提出详尽的分析与风险控管报告,证明产品是安全的,才能上市,业者必须对产品负绝对责任的原则并没有改变。
(Cover Photo Credit:brykmantra via photopin cc)
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