川普上任后，许多选举时的夸张竞选语言，选后都出现“发夹弯”，不过关于拆除奥巴马健保，从川普的人事任命来看，恐怕不会转弯，而是要一直线进行下去，川普任命奥巴马健保最强力的反对者之一，乔治亚州众议员、众议院预算委员会主席汤姆普莱斯（Thomas Edmunds “Tom" Price）担任美国新任卫生与公共服务部长，汤姆普莱斯先前已拟定专门用来取代奥巴马健保的法案。
许多共和党要员都曾经提出法案构想取代奥巴马健保，如今汤姆普莱斯出线，他的《赋权病人第一法案》（Empowering Patients First Act）可望成为川普政府拆除奥巴马健保的施政蓝图。汤姆普莱斯改革奥巴马健保的大方向与其他共和党人类似，就是要减轻年轻、努力工作、健康者的经济负担，不允许政策继续慷他人之慨“因为他很可怜所以你活该付钱”，把负担强加于真正为美国提升生产力的年轻工作者身上，而这就意味着对奥巴马健保各种措施进行删减与修正。
汤姆普莱斯将削除美国联邦医疗补助计划（Medicaid）的扩张适用计划，奥巴马健保施行后，联邦医疗补助计划扩大提供，至 2016 年 8 月，较扩大前增加 1,570 万人加入联邦医疗补助计划，奥巴马政府经常引为政绩，视为德政，却绝口不提因此造成的预算膨胀。美国联邦医疗补助计划平均每人每年支出约 6,500 美元，约新台币 20.7 万元。
在 2015 财务年度（2014 年 10 月至 2015 年 9 月）美国联邦医疗补助计划总支出达 5,520 亿美元，相当于 17.6 兆元新台币，1 年的联邦医疗补助计划支出就约等于台湾 9 年的总预算，相较之下 2011 财务年度美国联邦医疗补助计划总支出则为 3,976 亿美元，4 年来增加了 1,544 亿美元，相当于 4.9 兆元新台币。这对联邦财政起了严重的排挤效应，而川普若要进行减税刺激经济，这笔庞大开支自然成为眼中钉，非削减不可，至少得先回到扩张适用前的水准。
汤姆普莱斯也将对奥巴马健保最违反市场的一点做出小幅修正，奥巴马健保规定保险公司不可拒保已经有病在身的病人，也不能对这些病人加高保费，结果是，许多已知自己有疾病的病人，加保后短时间内看病“吃到饱”，然后就退保，造成保险公司重大亏损、纷纷退出，并造成奥巴马健保保费暴涨。普莱斯的计划中，虽然保险公司起初仍然不能拒保与加高保费，但如果病人借此占便宜恶意退保，再加保时，保险公司有权加征 150% 惩罚税率 2 年。
虽然这个措施仍然完全违反保险应该依风险计价的基本市场原则，无法解决保险公司将因此承受过大风险而亏损的困境，但起码可以打击小聪明“洗健保”者，减少失血幅度，以避免保费全面大涨，造成健康年轻生产者负担过重。普莱斯为避免有病人因为一时经济问题缴不出保费被判定为退保，设有 3 年 30 亿美元基金特别补助。
有助加快经济复苏
普莱斯的计划也将改善奥巴马健保最大的危机：年轻人不加入。奥巴马健保的一切设计就是坑杀、压榨年轻健康工作者，慷他人之慨去补贴不健康老年无工作者，年轻人脑袋不是木头，当然不愿加入，因此原本奥巴马健保希望有三分之一保户是 18~34 岁青年，实际上只有四分之一，这也使得奥巴马健保财务状况很快亮红灯而必须大涨保费，又将因此赶跑更多年轻健康保户，进入恶性循环，最终造成雪崩式破产。
原本奥巴马健保一律给付全数十大类医疗状况，普莱斯的计划下，保险公司将可自由决定那些保险计划要给付哪些状况，这使得保险公司可以针对年轻男性推出例如不含生产给付的保险，但收费较低，每个人可视自己的需求选择较划算的方案。
此外，普莱斯的计划下，保险公司也能公平的对老人收取应有的较高费用，老人平均每人使用的保险给付是成人平均值的 4 倍以上，但是奥巴马健保下，对老人的收费最高只能为最年轻者的 3 倍，明显坑杀年轻人，普莱斯将扭转这种严重的世代不公，取消保险公司对老人的收费上限限制，由于不需坑杀年轻人来补贴老人造成的损失，保险公司将推出对年轻人更便宜的方案。
如此一来，保险制度将对健康年轻工作者较为公平，也将增加健康年轻工作者的就保意愿，提升健康年轻工作者就保率，因而避免整体健保的雪崩式破产危机。
对于老人的需求，普莱斯则提供税务补贴，依年龄分配，18岁以下未成年人补贴 900 美元，18~35 岁青年补贴 1,200 美元，36~50 岁中年补贴 2,100 美元，51 岁以上老人则补贴 3,000 美元，如此可平衡老人保费较高的支出。普莱斯采用单纯的年龄判定，而不用奥巴马健保复杂的排富计划，因为许多研究都已经指出，排富的结果是行政作业支出远高于排富减少的支出，只是徒然在养政府冗员。
普莱斯也将处理美国医疗保险免税所造成的每年高达 2,600 亿美元联邦税收损失，限制雇主每个劳工的免税额上限为 8,000 美元，劳工免税额上限为 2 万美元。
汤姆普莱斯的计划相对于其他共和党人来说更为完整，虽然并未完全解决奥巴马健保扭曲市场的基本问题，但做出相当大改善，可望避免眼前的保费暴涨、赶跑年轻保户，导致最终雪崩式破产的危机，并阻止医疗第一线面临大量“洗健保”、“吃到饱”的“奥客”病人。若能顺利实行，美国医疗体系因为奥巴马健保造成的乱象将可大幅纾解，企业与年轻工作者的负担也能大为减轻，有助于加快经济复苏。
汤姆普莱斯虽然担任卫福部长，但并无法独力拆除奥巴马健保，仍需要国会相助，在共和党占国会优势之下，预期施行不会遇到太大困难。
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（首图来源：shutterstock）
